[붙임1] 신청서

꿈찾GO, 달리GO 신청서

성 명			성별	□남 □여		생년월일	년 월 일
주 소
연락처	휴대폰			e-mail
	자 택			비 상 연락처		(본인과의 관계 : )
보호자	성 명			연락처				관 계
	주 소
지급계좌		은 행 명 : 예 금 주 : 계 좌 번 호 : 학원담당자 : 전 화 : ※ 공고일 이후 수강료를 교육기관(학원)에 기납입하고 수강중인 경우 신청인 (학생) 계좌 작성 ※ 필기시험 합격자에 한하여 신청 가능(해당 신청인)
수강내역		총 납부액 :			본인부담금 :
희 망 교육분야		□ 미용 □ 바리스타 □ 소형건설기계 □ 영상편집 □ IT □ 조리기능사 □ 제과・제빵 □ 기타( )
본인은 남양주시복지재단에서 지원사업에 지원함에 있어 제출한 신청서 및 관련 서류의 기재 내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우 지원을 무효로 함은 물론 지급된 지원금을 환수 조치됨을 인지하고, 남양주시복지재단의 지원하고자 합니다. 년 월 일 신청인 : (인 / 서명) 재단법인 남양주시복지재단 귀중

[붙임2] 창업·취업 계획서

취·창업 계획서
성 명		성별		□남 □여		생 년 월 일
주 소
앞으로의 목표와 계획을 육하원칙에 따라 간략히 서술
2. 수강 희망 교육기관 현황
기관명			연락처
주소			교육기간
담당자			교육비
교육과정명
년 월 일 신청인 : (인/서명) 재단법인 남양주복지재단 대표이사 귀하

[붙임3] 개인정보동의서

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

남양주시복지재단은 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 또한, 동법 제30조에 따라 정보 주체의 개인정보를 보호하고 이와 관련한 고충을 신속하고 원활하게 처리할 수 있게 하려고 다음과 같이 개인정보 처리지침을 수립 및 공개합니다.

1. 개인정보 처리목적 [고유식별정보]

순	처리목적	개인정보 파일에 기록되는 개인정보의 항목	기간
1	안내 및 홍보	성명, 주소, 연락처, 사진 등 일반사항	10년 남양주시복지재단 기록물철 일반지출(결의, 품의) 보존기간(10년)에 따라 기간 선정, 해당 기간 이후 일체 파기
2	선정심사	주민등록등본, 가족관계증명서, 중위소득 확인 증명서, 건강보험 가입여부 확인서, 재학증명서 등 심사서류
3	지원금 지급	성명, 신분증 사본, 통장사본 등 지급서류

2. 개인정보 제3자 제공 동의 [고유식별정보]

- 정보 주체의 개인정보를 개인정보의 처리목적에서 명시한 범위 내에서만 처리하며

정보 주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조에 해당하는 경

에만 개인정보를 제3자(남양주시청, 동·서·남·북부희망케어센터 등)에게 제공합니다.

3. 개인정보 수집거부 사항

- 귀하께서는 위의 개인정보 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를

거부할 경우 불이익(신청불가)이 있을 수 있습니다.

4. 개인정보동의 서명(해당 가구원별 서명)

성 명	생년월일	신청자와 관계	서명(또는 인)	성 명	생년월일	신청자와 관계	서명(또는 인)

년        월        일

신청인                   (서명 또는 날인)

남양주시복지재단 귀중

[붙임4] 서약서

서 약 서

성 명		생년월일
보 호 자		연 락 처	본인) 보호자)
주 소
본인은 “저소득 청소년․청년 자격증 취득지원사업” 꿈찾Go, 달리Go 사업을 신청함에 따라 자격증 취득시 자격증 사본을 제출 할 것을 서약합니다. 20 년 월 일 서약자 (서명 또는 인) 재단법인 남양주시복지재단 대표이사 귀하

[붙임5] 제출 서류 항목 확인서

제출 서류 항목 확인서

제출서류 (해당 칸에 ☑ 하세요) ※ 2024. 1. 1. 이후 발급된 서류 한하여 인정

신 청 자 격 ( 2024. 1. 1. 기준 )		□	남양주시 거주 ※ 2024. 1. 1.부터 현재까지 거주중인 자
		□	만 16세 이상 및 만 34세 미만(2007년생 이상 ~ 1990년생 미만)
		□	중위소득 120% 이하
제출서류	공통 서류	□	신청서
		□	개인정보제공동의서
		□	서약서
		□	제출서류 항목 확인서
		□	주민등록등본
		□	기초생활수급증명서, 차상위계층증명서, 가족관계증명서 등
		□	통장사본
		□	학원비(응시료) 결제 영수증(신청자 본인이 부담한 비용, 결제금액 표기)
		□	건강보험자격확인서 및 건강보험납부확인서
		□	필기시험 합격증(자격 과정 중 해당 사항 있는 자)

모든 작성자료는 지원 신청과 관련되는 내용만 기재하시기 바라며, 증빙서류 미제출시 인정되지 않습니다.

년        월        일

신청인              (서명 또는 날인)

남양주시복지재단 대표이사 귀하