「남양주 다둥이 多가치 키움」신청서

상기 본인은 「남양주 다둥이 多가치 키움」 후원금을 신청에 있어 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원을 받거나, 본인이 아닌 타인에게 받게 한 경우 후원금 지급 사유가 소멸할 수 있습니다. 소멸한 경우에는 후원금을 지급한 남양주시복지재단이 그 비용의 전부 또는 일부를 받은 자 또는 받게 한 자로부터 환수할 수 있음을 안내받았으며, 아래와 같이 지원을 신청합니다.

○ 일반사항

성명		연락처
주소
지급계좌	(은 행 명) (예 금 주) (계좌번호)

○ 제출서류 (해당 칸에 ☑ 하세요) ※ 2025. 1. 1. 이후 발급된 서류 한하여 인정

신 청 자 격 ( 2025. 1. 1. 기준)		□	남양주시 거주 ※ 2025. 1. 1.부터 현재까지 거주중인 자
		□	자녀 중 만 18세 미만 또는 만 24세 이하 대학생 1명 이상 포함 가구
제출서류	공통 서류	□	주민등록등본 1부 ※ 세대주·세대원·거주지 포함
		□	가족관계증명서 1부
		□	통장사본 1부 ※ 신청인명 기준 통장사본 제출
		□	대학교 재학증명서 1부 ※ 만 24세 이하 대학생 자녀가 있는 경우
	4자녀	□	기초생활수급자 증명서 ※ 생계비 및 의료비 대상자만 해당
	5자녀 이 상 (택1)	□	1. 기초생활수급자 증명서	※3개 중 택1 선택 제출 (3번의 경우 세대원 전부 제출)
		□	2. 차상위계층 증명서
		□	3. 건강보험자격확인서 건강보험납부확인서

년        월        일

신청인           (서명 또는 날인)

남양주시복지재단 귀중

「남양주 다둥이 多가치 키움」

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

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1. 개인정보 처리목적 [고유식별정보]

순	처리목적	개인정보 파일에 기록되는 개인정보의 항목	기간
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2	선정심사	주민등록등본, 가족관계증명서, 중위소득 확인 증명서, 건강보험 가입여부 확인서, 재학증명서 등 심사서류
3	지원금 지급	성명, 신분증사본, 통장사본 등 지급서류

2. 개인정보 제3자 제공 동의 [고유식별정보]

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4. 개인정보동의 서명(해당 가구원별 서명)

성 명	생년월일	신청자와 관계	서명(또는 인)	성 명	생년월일	신청자와 관계	서명(또는 인)

년        월        일

신청인                   (서명 또는 날인)