[붙임1] 신청서

가족돌봄청년 지원사업「영케어러」신청서

상기 본인은 ‘가족돌봄청년 지원사업 「영케어러」’ 신청서를 작성 및 제출하는 데 있어 허위 또는 기타 부정한 방법을 사용하지 않았으며, 지급된 지원금을 사업목적과 위반되는 부적절한 방법으로 사용한 경우 그 비용이 전부 또는 일부가 환수될 수 있음을 인지하고 있으며, 아래와 같이 지원을 신청합니다.

○ 일반사항

성명			연락처
주소
지급계좌	은행명		예금주
	계좌번호

○ 제출서류 (해당 칸에 ☑ 하세요) ※ 모든 서류는 2024년 8월 1일 이후 발급 기준만 인정

신청자격 (2024. 8. 1. 기준)			남양주시 거주
			만19세 이상 ~ 만34세 이하 남양주시 청년
			가족돌봄(직접돌봄 또는 생계책임)을 행하고 있는 청년
증빙 자료	필수		주민등록 등본 1부 ※ 세대주·세대원·거주지 포함
			가족관계증명서 1부 ※ 세대주 기준 발급
			통장 사본 1부 ※ 신청인 기준 통장사본 제출
			신분증 사본 1부 ※ 신청인 기준 신분증 사본 제출
			장애인증명서 또는 장기요양인정서 1부 ※ 부양하는 가족돌봄 대상자 기준
	선택 (택1)		기초생활수급자 또는 법정차상위계층 증명서 1부
			[필수] 건강보험자격(통보)확인서 1부
			[선택] (직장) 건강보험료 납부확인서 1부
			[선택] (지역) 지역보험료 부과내역확인서 1부

년        월        일

신청인                (서명 또는 날인)

남양주시복지재단 귀중

가족돌봄청년의 세부현황 및 가족돌봄 상황

인적 사항	성명	차은우	생년월일		년 월 일				성별
	학력
	직업	신청서 작성 기준 본인이 종사하고 있는 직종에 대해 간략히 작성
돌봄 대상	대상									( )
	동거여부			※ 가족돌봄대상자와 같은 공간에서 거주 여부
				(사유) : 동거하지 않는 사유 간략히 작성
	건강상태	돌봄대상자의 주요 질병 또는 건강상의 문제 등을 간략히 작성
경제 상황	월평균 소득	(가구) 월평균 만원 (본인) 월평균 만원					※ 2024. 8. 1. 기준으로 대략적인 월평균소득을 추정하여 기재
	주요 수입자		※ 가구 생계 관련 대부분의 경제적 비용을 본인이 부담하는지 여부
										( )
	지원자원	정부나 기관으로부터 받고있는 지원(돌봄수당, 복지혜택 등) / 없는 경우 공란
돌봄 상황	시작시기	년 월 일						※ 돌봄관계가 시작된 대략적 시기
	돌봄기간									( )
	돌봄횟수	주당 회				※ 2024년 1~8월 기간동안 본인이 직접적으로 돌봄에 가담한 주당 횟수 및 시간 작성
	돌봄시간	주당 시간
	구체적 상황	현재 가족돌봄으로 인해 겪고 있는 학업, 직장생활, 정신적, 신체적 피로 등 본인이 경험하고 있는 구체적인 상황과 함께 가족돌봄대상자가 어떤 건강상의 문제가 있는지에 대해 200자 내외로 간략히 작성
※ 누름틀 내 또는 삭제 후 빈칸에 작성 신청인 (서명 또는 날인)