희망케어센터장(계약직) 임용후보자 등록원서

직 급							응 시 번 호								사진
급
성명	(한글) (한자) (영문)
주민등록번호	-				이메일
병역관계	□ 병역필(군별 : 병과 : 계급 : ) / □ 면제 / □ 미필 / □ 여성 (면제 또는 미필 사유 : )
현 주 소												집
												핸 드 폰
학 력	학 교 명									기 간					전공과목
				고등학교(검정고시)						년 월 ~ 년 월
				대학(교)						년 월 ~ 년 월
				대학(교)						년 월 ~ 년 월
				대학원						년 월 ~ 년 월
경 력	근 무 처							기 간					직 위		발 령 기 관
자격․면허	년월일		종 별			시행기관				상벌사항	년월일				종 별		시행기관
가족사항	관 계								성 명					생년월일
비상연락처	관계	성 명			나이					현 주 소						연락처
위 본인은 남양주시복지재단 사무국 직원채용 면접전형 합격자로서 위 기재한 사항은 사실과 다름 없음을 서약하며, 임용후보자로 등록하고자 제출합니다. . . . 제출인 (서명 또는 날인) 재단법인 남양주시복지재단 대표이사 귀하

공정채용 확인서

○ 성    명 :

○ 생년원일 :       .     .     .

본인은 희망케어센터장(계약직) 채용 과정에서 친인척에 의한 채용 개입이나 기타 채용에 부당한 영향을 미치는 등 부당·위법한 행위가 없었으며, 향후 채용비리 사실이나 부정합격이 확인될 경우 임용의 취소가 가능하며, 이에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 확인합니다. 아울러 본 확인서 작성 시 인지하지 못한 친인척 관계가 추후 밝혀질 경우 채용비리 해당 여부 조사에 적극 협조할 것이며 조사 결과에 따라 임용이 취소될 수 있음을 확인합니다.

1. 남양주시복지재단 임직원(이사, 감사, 직원 등) 중 본인과 친인척() 관계 존재 여부 (있다 □  없다 □ ) ※ 친인척 범위: 배우자, 4촌 이내의 혈족·인척

2. 친인척 관계가 “있다” 라고 표기한 경우만 작성

연번	성명(본인)	친인척 직원
		소속	소속기관	직급	본인과의 관계

남양주시복지재단 소속 임직원 중 본인의 친인척 현황은 아래와 같으며, 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20  .    .    .          상기 본인:               (서명 또는 인)

□ 개인정보의 수집·이용 고지

① 수집 이용 목적

- 공공기관 채용경로 및 채용비리 여부 조사, 감사자료 작성 등

② 수집 이용 항목

- 성명, 생년원일, 남양주시복지재단 직원과의 관계 및 친인척의 소속·성명·직급 등

③ 보유기간: 재직기간 동안 보유

□ 정보주체는 개인정보의 수집·이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 채용절차 진행 및 향후 고용계약을 체결·유지할 수 없습니다.

상기와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까? (예 □  아니오 □ )

년   월   일         상기 본인:               (서명 또는 인)

(재)남양주시복지재단 대표이사 귀하

채용 결격사유 부존재 확인 서약서

본인은 희망케어센터장(계약직) 채용예정자로서 희망케어센터 「인사관리 규정」

제22조에 따른 다음 각 호의 결격사유에 해당하는 사실이 없음을 확인하고, 만일 고의 또는 과실로 임용 결격사유가 있음이 추후 확인될 경우 임용 취소 및 법률적 책임을 다할 것에 동의합니다.

	인사관리 규정 제22조(결격사유)
1. 피성년후견인 또는 피한정후견인 2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자 3. 금고이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우 포함) 집행이 면제된 날로부터 3년이 지나지 아니한 자 4. 금고이상의 형을 받고 그 집행유예 기간이 종료된 날로부터 2년을 경과하지 아니한 자 5. 금고이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예기간 중에 있는 자 6. 법원의 판결에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자 7. 징계에 의하여 해임처분을 받은 날로부터 3년, 파면처분을 받은 날로부터 5년을 경과하지 아니한 자 8. 병역의무자로서 병역기피 사실이 있는 자 9. 채용신체검사에 부적격 판정을 받은 자 10. 「사회복지사업법」제35조의2제2항에 해당하는 자

년    월    일

서약자 :                (서명 또는 인)

(재)남양주시복지재단 대표이사 귀하

범죄경력 부존재 확인 서약서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

상기 본인은 본인에 대한 범죄경력 자료를 직접 조회 ‧ 열람하였으며, 조회 결과 본인에게 희망케어센터 「인사관리 규정」제22조(결격사유)의 범죄경력에 해당하는 전력이 없음을 확인합니다.

향후 이 같은 내용이 사실이 아닐 경우, 근무 기간과 관계없이 희망케어센터 「인사관리 규정」제22조(결격사유)에 해당하여 채용이 취소될 수 있음을 서약합니다.

※ 확인방법 : 범죄경력회보서발급시스템(http://crims.police.go.kr/) 공인인증서 로그인 후 확인 가능

년    월    일

서약자 :                (서명 또는 인)

(재)남양주시복지재단 대표이사 귀하

가족 채용 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
채용기관		기관명 희망케어센터			채용방법 공개경쟁채용				채용직위(직급) 센터장
		채용사유 기존 센터장의 계약기간 만료에 따른 채용
채용대상자 (확인인)		성명				주소
		연락처				생년월일				채용 예정일
가족 채용 제한 확인사항
① 가족채용	채용대상자의 가족 중 채용기관 소속 고위공직자 또는 채용업무를 담당하는 공직자가 있는가?										[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	채용대상자의 가족 중 채용기관이 산하 공공기관인 경우 그 기관의 감독기관(자회사인 경우 모회사) 소속의 고위공직자가 있는가?										[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
예외 해당 여부	에서 “예”에 답변한 경우, 다른 법률에서 이 법의 적용을 받는 공공기관이 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공직자의 가족을 채용할 수 있도록 허용하고 있는 경우인가?										[ ] 예 [ ] 아니오
「공직자의 이해충돌 방지법」제11조에 따른 가족 채용 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일
				채용대상자(확인인)				(서명 또는 인)
유의사항
“가족채용”의 가족은「민법」제779조에 따라 다음의 호를 가족으로 한다. 1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매 2. 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

비위면직자 등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

- 공공기관의 신규채용 지원자(기간제 포함) 작성용 -

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자 등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, (채용, 공공근로) 지원 시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

연번	문항	해당여부
1	공직자로 재직한 경험이 있다.	해당 □ / 미해당 □
	※ 공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원
⇨ 1번 문항 ‘해당’ 체크 시 2~4번 진행, ‘미해당’ 체크 시 2~4번 생략
2	‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있다. (다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문)	해당 □ / 미해당 □
	※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위 ※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당
⇨ 2번 문항 ‘해당’ 체크 시 3~4번 진행, ‘미해당’ 체크 시 3~4번 생략
3	3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있다.	해당 □ / 미해당 □
	3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았다.(5년내)	해당 □ / 미해당 □
4	⇒ 1, 2, 3-1. 3-2. 모두 해당 시, 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호)
	4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만 원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있다.	해당 □ / 미해당 □
	4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았다.(5년 내)	해당 □ / 미해당 □
	4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자이다.	해당 □ / 미해당 □
	⇒ 1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 모두 해당 시, 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙 제2조)

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다.

년    월    일

채용대상자                        (서명)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

본인은 (재)남양주시복지재단 희망케어센터장(계약직) 채용에 있어 지원자 본인에 대한 정보를 수집하고 검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해‘개인정보보호법’등에 의해 보호되고 있는 지원자 본인에 관한 개인정보를 수집 및 활용하는데 동의합니다.

- 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 희망케어센터장에 채용될 수 없음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□예,   □아니오)

￭ 개인정보의 보유 및 이용 기간

○ 「채용절차의 공정화에 관한 법률」에 따라 채용 종료 후 180일까지이며, 단, 최종합격자는 인사자료로 영구보존하고 불합격자는 보유기간 종료 시 즉시 파기합니다.

￭ 수집하려는 개인정보 항목

○ 본인 주민등록정보 등 지원자 본인이 지원서 상 기재한 내용 일체

- 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 희망케어센터장 채용은 불가합니다

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? (□예,   □아니오)

￭ 개인정보 제3자 제공

○ 제공기관 : 신원조회기관(경찰청) 등 지원자가 제출한 서류의 검증이 필요한 기관 일체

○ 사용목적 : 희망케어센터장(계약직) 최종합격자 신원조회(결격사유 여부) 등

○ 자료항목 : 주민조회 자료(경찰청, 등록기준지 시·구·읍·면)

결격사유조회(등록기준지 시·구·읍·면)

- 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신원조회 및 신원조사 불가로 채용에 불이익이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? (□예,   □아니오)

20    년    월    일

지원자 성명              (서명)

(재)남양주시복지재단 대표이사 귀하

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>

(앞쪽)

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성  명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처(휴대전화 등)

본인은 사회복지기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.

년          월          일

동의자

(서명 또는 인)

경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다.

4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

연 번

성명

(외국인의 경우

영문으로 작성)

주민등록번호

(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처

(휴대전화 등)

동의자 서명

자필로 서명

※ 출력시 메모 삭제 후 출력

성명 및 서명은 반드시 자필로 작성

※ 출력시 메모 삭제 후 출력

재단 작성

※ 출력시 메모 삭제 후 출력