붙임1	신청서

「남양주다둥이 多가치 키움」신청서

이 사업은 관내 기업·단체·개인 등의 후원금으로 지원되며, 남양주시복지재단에서 심사 및 선정하여 최종 지원여부가 결정됨을 안내드립니다.

성명		주소
연 락 처
이메일		지급계좌	(은행명) (예금주) (계좌번호)
신청자격 여부 (☑ 표시)	□ 2022년 8월1일 기준, 남양주시에 주소를 두고 6개월 이상 실제 거주하는 가정 □ 만18세미만 자녀(만22세 미만 대학교 재학 자녀 포함)가 1명 이상인 가정
주민등록 분리 사유	※ 자녀만 해당.
지원금 활용 (사용)계획
관련 증빙자료 (원본)	1. 주민등록표 등본(세대주와 세대원 포함) 및 초본(최근5년간 주소이력 출력) ※ 주민등록등본상 별도 가구 자녀 가족관계증명서 제출(교육 등의 사유) 2. 건강보험자격(통보)확인서 또는 건강보험증 3-1. (직장보험가입자만 해당) 건강보험료 납부확인서 3-2. (지역보험가입자만 해당) 건강보험료 고지서 또는 지역보험료 부과내역 확인서 3-3. (건강보험 미가입자만 해당) 아래 서류 중 제출 가능한 서류 택일 - 근로소득원천징수영수증 - 보수지급명세서 - 국민연금산정용가입내역확인서 - 국민연금지급내역확인서(국민연금공단 발행) - 소득금액증명서(세무서장 발행) ※ 기초생활보장수급자, 법정 차상위계층은 해당 증명서 제출 시 소득확인서류 제출 불필요 4. 대학생 자녀 재학증명서(2022년 8월1일 이후 발급분) 5. 통장사본
상기 본인은 「남양주다둥이 多가치 키움」 후원금을 신청 함에 있어, 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원을 받거나 타인으로 하여금 받게한 경우, 후원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 후원금을 지급한 남양주시복지재단이 그 비용의 전부 또는 일부를 후원금을 받은 자 또는 받게한 자로부터 환수할 수 있음을 안내받았으며, 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 남양주시복지재단 귀중

붙임2	개인정보 제공 및 활용 동의서

「남양주다둥이 多가치 키움」 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

남양주시복지재단은 「남양주다둥이 多가치 키움」사업의 원활한 운영을 위하여 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 거쳐 아래와 같이 개인 정보를 수집· 이용하고자 합니다.

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수집 ‧ 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 ‧ 이용 목적	개인정보의 이용기간 및 보유기간
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수집 ‧ 이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 ‧ 이용 목적	개인정보의 이용기간 및 보유기간
이름, 주소, 연락처, e-mail, 가족관계 등	사업의 원활한 운영을 위한 관련 증빙자료 검증 및 기타 다자녀지원관련 서비스 연계	사업 종료시까지

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▶ 해당 가구원 서명

성 명	생년월일	신청자와의 관계	서명 (또는 인)	성 명	생년월일	신청자와의 관계	서명 (또는 인)
		본인

년     월     일

신청자                        (인 또는 서명)

남양주시복지재단 귀하