재단법인 남양주시복지재단
	설맞이 福가방 지원사업 신청서

신청 아동 정보	성 명			(성별: )	생년월일
	보호자휴대전화	(관계: )			희망브랜드	※ 사진참고
	주소 (등본주소)				입학예정학교
바우처 수령가능시간	2월 5일~2월 16일 9시~6시 2월 9일, 12일은 11시~7시 2월 10일,11일은 수령불가		바우처수령일		2월 ( )
추천사유
경제상황	- 기초생활수급( ) - 차상위( ) - 중위소득 100%이하( ) - 기타( ex. 다문화가정, 조손가정, 한부모가정 등) - 해당없음( )
기관 담당자 정보	기관명	(직인)			기관번호
	담당자 성명				핸드폰번호	상시전달이 가능한 번호
개인정보 수집. 이용 제3자제공 동의서
남양주시복지재단은 「개인정보보호법」제 15조, 17조, 18조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정부주체의 동의 절차를 준수하며, 수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적이외의 용도로 활용되지 않습니다. 개인정보 수집 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지않음( )
후기작성 동의서
책가방 지원사업에 선정된 아동에서는 사업의 홍보를 위한 후기를 작성해주셔야 합니다. 이에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지않음( )
신청 구비서류 ( V 표 체크)
( ) 1. 책가방 지원 신청서 1부 ※신청아동이 2명이상일 경우 각각 신청서를 작성해주세요. ( ) 2 (*해당 시) 국민기초생활보장수급자(생계,의료,주거,교육), 차상위계층 증명서, 한부모 증명서 1부 ( ) 3. (*위 내용 미 해당 시) 소득확인용 건강보험 납부 확인서 1부 (*세대내 건강보험 가입자 전체/*장기요양보험료 포함)

상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 다를 시 선정이 취소됨에 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 아동을 남양주시복지재단이 진행하는 책가방 지원사업의 추천아동으로 신청합니다.

2024년       월        일           기관명:                 (직인)

재단법인 남양주시복지재단 귀중