저소득층 직능교육 지원신청서

신청자 인적사항	이름			생년월일
	연락처			이메일
	주소
	계좌번호		은행명 : 계좌번호 :
보호유형	□ 수급자 (□ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 □ 기타)
	□ 차상위계층				□ 한부모가정
필요 증명서	*가족관계증명서 제출 확인 □ 제출 *기초수급 / 차상위 / 한부모가족 증명서 제출 확인 □ 제출
운전면허 이용계획
미이행 서약내용	운전면허 교육 진행 중 중도 포기 또는 결석, 지각 시 위약금이 발생되며, 위약금에 대해서는 신청자 본인의 자부담으로 진행해야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
상기 사항은 틀림이 없으며, 이에 저소득층 직능교육 지원사업을 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 : (인)
추 천 인		기관명: 직책: 성명: (인) (※ 추천인 없을 시 미기재)				전화
						팩스
						휴대폰

<개인정보 수집·이용·제공 동의서>

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	소외계층 직능교육 지원서비스의 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	이름, 생년월일, 연락처, 이메일, 주소, 계좌
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 종결되는 기간으로부터 2년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 직능교육 지원 신청과 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 민감정보

민간정보의 수집 및 이용목적	소외계층 직능교육 지원에 관련한 지원과 서비스의 제공
수집하는 기본 민감정보 항목	보호유형, 가족관계증명서
민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 종결되는 기간으로부터 2년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 민감정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 직능교육 지원의 신청과 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	소외계층 직능교육 지원 서비스 제공에 관련된 단체 및 해당 담당자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	소외계층 직능교육 지원 서비스의 제공
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제3자 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 소외계층 직능교육 지원 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ민감정보·제3자 제공에 동의합니다.

2022년     월      일

신청자 성명 :                    (인 또는 서명)

남양주시복지재단 대표이사 귀중