[붙임1] 신청서

꿈찾GO, 달리GO 신청서

성 명			성별	□남 □여		생년월일	년 월 일
주 소
연락처	휴대폰			e-mail
	자 택			비 상 연락처		(본인과의 관계 : )
보호자	성 명			연락처				관 계
	주 소
지급계좌		은 행 명 : 예 금 주 : 계 좌 번 호 : 학 원 명 : 전화번호 : ※ 공고일 이후 학원 영수증 제출 시 지원한도 내 자기부담금의 50% 지원 ※ 자격증 취득 완료 후 성공지원금(자기부담금 중) 50% 지급
수강내역		총 납부액 :			본인부담금 :
희 망 교육분야
본인은 남양주시복지재단의 ‘꿈찾GO! 달리GO’에 지원함에 있어 제출한 신청서 및 관련 서류의 기재 내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우 지원을 무효로 함은 물론 기지급된 지원금이 환수 조치 됨을 인지하고, 남양주시복지재단의 지원사업에 지원하고자 합니다. 년 월 일 신청인 : (인 / 서명) 재단법인 남양주시복지재단 귀중

[붙임2] 개인정보동의서

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

남양주시복지재단은 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 또한, 동법 제30조에 따라 정보 주체의 개인정보를 보호하고 이와 관련한 고충을 신속하고 원활하게 처리할 수 있게 하려고 다음과 같이 개인정보 처리지침을 수립 및 공개합니다.

1. 개인정보 처리목적 [고유식별정보]

순	처리목적	개인정보 파일에 기록되는 개인정보의 항목	기간
1	안내 및 홍보	성명, 주소, 연락처, 사진 등 일반사항	10년 남양주시복지재단 기록물철 일반지출(결의, 품의) 보존기간(10년)에 따라 기간 선정, 해당 기간 이후 일체 파기
2	선정심사	주민등록등본, 가족관계증명서, 중위소득 확인 증명서, 건강보험 가입여부 확인서, 재학증명서 등
3	지원금 지급	영수증, 신분증 사본, 통장사본 등

2. 개인정보 제3자 제공 동의 [고유식별정보]

- 정보 주체의 개인정보를 개인정보 처리목적에서 명시한 범위 내에서만 처리하며,

정보 주체의 동의 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조에 해당하는 경우

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4. 개인정보동의 서명(해당 가구원별 서명)

성 명	생년월일	신청자와 관계	서명(또는 인)	성 명	생년월일	신청자와 관계	서명(또는 인)

년        월        일

신청인                   (서명 또는 날인)

남양주시복지재단 귀중