[붙임2] 개인정보동의서

「남양주 다둥이 多가치 키움」

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

남양주시복지재단, 사회복지공동모금회는 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 또한, 동법 제30조에 따라 정보 주체의 개인정보를 보호하고 이와 관련한 고충을 신속하고 원활하게 처리할 수 있게 하려고 다음과 같이 개인정보 처리지침을 수립 및 공개합니다.

1. 개인정보 처리목적 [고유식별정보]

순	처리목적	개인정보 파일에 기록되는 개인정보의 항목	기간
1	안내 및 홍보	성명, 주소, 연락처, 사진 등 일반사항	10년 남양주시복지재단 기록물철 일반지출(결의, 품의) 보존기간(10년)에 따라 기간 선정, 해당 기간 이후 일체 파기
2	선정심사	주민등록등본, 가족관계증명서, 중위소득 확인 증명서, 건강보험 가입여부 확인서, 재학증명서 등 심사서류
3	지원금 지급	성명, 신분증사본, 통장사본 등 지급서류

2. 개인정보 제3자 제공 동의 [고유식별정보]

- 정보 주체의 개인정보를 개인정보의 처리목적에서 명시한 범위 내에서만 처리하며, 정보 주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자(남양주시청, 동·서·남·북부희망케어센터 등)에게 제공합니다.

3. 개인정보 수집거부 사항

- 귀하께서는 위의 개인정보 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(신청불가)이 있을 수 있습니다.

4. 개인정보동의 서명(해당 가구원별 서명)

성 명	생년월일	신청자와 관계	서명(또는 인)	성 명	생년월일	신청자와 관계	서명(또는 인)

년        월        일

신청인                   (서명 또는 날인)

남양주시복지재단, 사회복지공동모금회 귀중