배분신청서

기 관 명						고유번호 (사업자등록번호)
사 업 명		<대상+목적+방법 : 부제>
사업 기본 정보		연차		①1년차 ②2년차 ③3년차 ④기타( )
		대상 지역				사업수행 인력		명
		사업 기간		년 월 일 ~ 년 월 일 (총 개월)
사업 참여자 기능보강 사업은 이용 대상자 기재		참여자 구분		①아동/청소년 ②노인 ③장애인 ④여성/다문화 ⑤위기가정 ⑥지역사회 ⑦북한/해외/기타
		핵심 참여자				인원수		명
사업구분			지속가능발전목표
□	기초생계 지원		□ 경제적 빈곤 퇴치 □ 영양 및 급식지원/기아종식
□	교육/자립 지원		□ 교육 및 자립역량 강화 □ 양질의 일자리 만들기 □ 적정기술과 정보기술격차 해소 지원
□	주거/환경 개선		□ 모두를 위한 깨끗한 에너지 □ 지속가능한 지역사회 인프라 구축 □ 지속가능한 생산과 소비 □ 기후변화와 대응 □ 해양생태계 보존 □ 육상생태계 보호
□	보건/의료 지원		□ 신체･정서적 건강과 회복 □ 깨끗한 물과 위생
□	심리/정서 지원		□ 신체･정서적 건강과 회복
□	사회적 돌봄 강화		□ 사회적 배제 감소와 불평등 완화
□	소통과 참여 확대		□ 성평등 □ 지속가능한 지역사회 인프라 구축 □ 사회적 약자의 권리증진
□	문화 격차 해소		□ 사회적 배제 감소와 불평등 완화
성과목표		해당사항이 없을 경우에는 공란으로 표기
주요 사업 내용		세부 사업명		주요 내용
사 업 비		총 사업비		원			신청금액		원
신청금액 세부내역		사업비		원	인건비		원		관리 운영비	원
				%			%			%
담 당 자		성명			직통전화				E-mail	@
		직위			휴대폰				FAX

위와 같이 20   년도 사업을 신청합니다.

20   년      월       일

기관대표자 :          (인)

(재)남양주시복지재단 대표이사 귀하

신청기관 현황

기 관 명						대 표 자
고유번호 (사업자등록번호)						전화번호
E-mail						FAX
홈페이지						설립연월일		년 월 일
주 소		□□□□□
직원 현황		총 명 (①+②)		상근 (①)					비상근 (②)
				명					명
기관 주요 사업	구분	① 노인복지 ② 영유아/아동복지 ③ 장애인복지 ④ 노숙인복지 ⑤ 지역복지 ⑥ 정신보건 ⑦ 여성복지 ⑧ 가족복지 ⑨ 청소년복지 ⑩ 다문화지원 ⑪ 북한/해외지원 ⑫ 기타( )
	내용
결산	세입	총 계	보조금수입		전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		원	원		원		원				원	원
	세출	총 계	인건비		관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		원	원		원		원				원	원
예산	세입	총 계	보조금수입		전입금		후원금수입				사업수입	기타수입
		원	원		원		원				원	원
	세출	총 계	인건비		관리운영비		사업비				재산조성비	기타지출
		원	원		원		원				원	원
운영 법인 또는 단체	운영주체 성격	① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 국가지방자치단체 ⑦ 임의단체 ⑧ 개인(신고) ⑨ 법인(기타) ⑩ 단체(기타)( ) ⑪ 개인(기타) ( )
	법인 (단체)명						대 표 명
	고유번호 (사업자번호)						전화번호
	홈페이지						설립연월일			년 월 일
	주소	□□□□□

※ 신청기관 조직도, 운영위원회 및 운영법인 이사회 명단은 별첨자료로 첨부 요망

사업개요서

기 관 명							고유번호 (사업자등록번호)
사 업 명	<대상+목적+방법 : 부제>
사업 기본 정보	사업 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 개월)
	참여대상						참여인원
	사업구분	☐ 기초생계 지원 ☐ 교육/자립 지원 ☐ 주거/환경 개선 ☐ 보건/의료 지원 ☐ 심리/정서 지원 ☐ 사회적 돌봄 강화 ☐ 소통과 참여 확대 ☐문화/격차 해소
사업목적
사업 필요성
경험적 근거 및 사업실적
공모사업 주요내용	세부목표	주요 내용
기대효과
산출근거	세목		산출근거			예산조달계획
						신청금액(%)					자부담(%)
	총계
담 당 자	성명			휴대폰				E-mail		@

위와 같이 20   년도 사업을 신청합니다.

20   년      월       일

기관대표자 :          (인)

(재)남양주시복지재단 대표이사 귀하

<기능보강> 사업계획서

1. 사업명 :

• 대상, 목적, 방법과 관련된 정보를 담은 사업명을 적어주십시오(슬로건은 부제(副題)로 병기해주세요).

2. 지원 필요성

1) 주요 문제점

• 현재 어떤 어려움에 직면해 있습니까? 어떤 문제 때문에 기능보강을 신청하는지 설명해 주시기 바랍니다.

• 지원받지 못하면 어떤 상황이 벌어집니까?

☞

2) 관련 현황(해당 사항만 기재)

• 앞서 기술한 어려움과 관련한 현황에 대해 작성해 주시기 바랍니다.

- 장비, 개보수 중 해당 사항만 기재하며, 관련 사진 첨부

☞

<장비>

1	장비 교체 지원의 경우 기존 장비 사진
전면사진		후면사진	측면(좌)사진

<개보수>

1	시설 개보수의 경우 현 시설 사진
사진1		사진2	사진3

3. 사업 내용

1) 이용 대상 및 인원

• 본 사업을 통해 생활이 개선되거나 수행할 사업에 참여하게 되는 이용자는 누구이며, 인원은 몇 명입니까?

☞

2) 세부 사업 내용 (해당 사항만 기재)

• 진행하고자 하는 사업 내용은 무엇입니까?

- 장비, 개보수 중 해당 사항만 기재

• 구매/계약 방법 참고

- 배분신청 시 1인 견적서 제출

☞

<장비구입>

구입 장비명	용도	사용횟수 (또는 시간)	사용 연한	구입 수량	사용 장소

1	구입하고자 하는 장비사진 등 첨부
전면사진1		전면사진2	전면사진3

<개보수>

개보수 장소	개보수 내용

3) 사업 진행 일정

• 추진 내용별 일정을 기재하여 주시기 바랍니다.

☞

4. 예산편성

• 사업에 직접 투입되는 비용을 사업비, 관리운영비로 구분하여 작성해주시기 바랍니다.

- (사업비) 사업 수행에 필요한 직접비용

- (관리운영비) 사업 수행에 필요한 간접비용(사업관리에 필요한 비용)

• 세목은 세부 사업별로 구분하고 단위가 큰 경우 세세목으로 구분하여 작성하시기 바랍니다.

• 산출근거는 실제 단가, 수량, 인원수, 건수, 횟수 등을 구체적으로 기록해 주시기 바랍니다.

(단위 : 원)

목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
사업비
	소 계
관리 운영비
	소 계

5. 향후 운영계획

• 장비구입, 개보수를 통해 향후 어떤 사업을 수행하고자 하는지 작성해주시기 바랍니다.

- 동 기능보강사업에 따른 개보수 내용이나 구입한 장비가 어떻게 활용될 것인지에 대해 사후관리 및 유지보수 계획을 포함하여 작성해주시기 바랍니다.

☞

※ 1천만원 이하 배분사업 사업계약 생략에 대한 안내사항

- 본회 배분세칙 제8조(사업계약의 체결) 1항의 3호에 의거 사업계약을 생략함

- 사업계약 생략에 따라 본회 배분규정 13조(배분취소 및 환수)의 내용을 아래와 같이 안내함

제13조(배분취소 및 환수) ① 제10조제1항에 따른 배분결정통지 후에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 발생한 경우에는 배분분과실행위원회의 심의를 거쳐 배분을 취소하여야 한다. 이 경우 배분금을 지급한 때에는 그 전액 또는 일부를 환수할 수 있다.

<개정 2005.7.20, 2008.10.1>

1. 제5조의3에 규정된 배분제외대상에 해당하는 사업 또는 비용임이 발견된 경우<개정 2005.7.20>

2. 배분을 받은 자가 배분금을 목적외의 경비로 사용한 경우<개정 2005.7.20>

3. 배분대상 사업이 중지되거나 목적달성이 불가능한 경우

4. 배분을 받은 자가 법 제23조에 따른 모금회의 서류제출 요구 또는 조사에 불응한 경우<개정 2005.7.20, 2008.10.1>

5. 배분결정이 법․「정관」 또는 이 규정에 위반된 것임이 발견된 경우<개정 2005.7.20, 2008.10.1>

6. 삭제<2005.7.20>

7. 배분을 받은 자가 당해 배분과 관련하여 모금회에 제출하거나 보고한 내용이 허위로 판명된 경우<신설 2005.7.20>

8. 그 밖에 배분분과실행위원회가 배분취소 및 환수를 하여야 할 사유가 있다고 판정한 경우<신설 2005.7.20, 2008.10.1>

위와 같이 20  년도 사업을 신청합니다.

20  년     월      일

기관대표자 :                       (인)

경기사회복지공동모금회장 귀하

신청기관 신뢰성 점검표(사업신청기관 작성용) 양식

신청기관 신뢰성 점검표

1. 귀 기관·시설·단체에서 최근 3년 이내(공모사업인 경우 : 공고일 기준 / 비공모사업인 경우 : 배분사업신청일 기준)에 회계부정, 학대 및 성폭력 등 인권침해 사안[사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호 및 9호의 각목(아래 관련 법령 참조)], 또는 이에 준하는 사안이 발생하여 정부(경찰, 검찰 등) 및 지자체 등으로부터 형사·행정처분 받은 사실이 있다면 해당란에 V 체크해 주세요.

※  조치 완료되지 않은 사건이나 처분이 확정되지 않은 현재 진행 중인 사건의 경우, 기간과 상관없이 작성해 주세요.

※  귀 기관·시설·단체의 사건으로 인해 운영법인이 대신 처분 받은 경우, ‘해당있음’으로 작성해 주세요.

※  (신청기관이 운영법인인 경우) 귀 운영법인이 사건 당사자 기관이 아님에도 산하 기관·시설·단체의 사건으로 인해 대신 처분 받은 경우라면, ‘해당없음’ 으로 작성해 주세요.

※  인권침해 사건의 경우, 이용인(생활인)에 대한 시설장 또는 종사자의 인권침해 사건에 한해 작성해 주세요.

(이용자간, 종사자간 사건은 제외)

V 체크	내용
	가. 해당없음 (2번 문항 생략 후 하단에 최종 서명함)
	나. 해당있음 (2번 문항부터 기재)

관련법령

○ 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 4호 중 회계부정

○ 사회복지사업법 제40조(시설의 개선, 사업의 정지, 시설의 폐쇄 등) 1항 9호 중 성폭력범죄 또는 학대관련범죄

- 성폭력범죄 : 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조제1항제3호부터 제5호까지

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제3호

- 아동학대관련범죄 : 「아동복지법」 제3조제7호의2

- 노인학대관련범죄 : 「노인복지법」 제1조의2제5호

- 그 밖에 대통령령으로 정하는 성폭력범죄 또는 학대관련범죄

○ 「장애인복지법」 제2조 4항에 따른 장애인학대관련범죄

○ 이 외의 학대·성폭력 관련 범죄와 관련한 법률

2. 처분과 관련한 구체적인 내용을 작성해 주세요.

구분	내용
발생시기/기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
관련 사안 및 관련자	V 체크	내용
		가. 회계부정: 사업비 횡령, 유용 (관련자 (V표시): □ 시설장 □ 종사자 )
		나. 인권침해: 이용자 학대, 성폭력 (관련자 (V표시): □ 시설장 □ 종사자 )
사건종류	V 체크	내용
		가. 회계부정 (내용 : )
		나. 학대 (내용 : )
		다. 성폭력 (내용 : )
처분내용	V 체크	내용
		가. 행정처분
		나. 형사처분
		다. 기타(처분이 확정되지 않은 경우)
	내용
	▪ 처분종류 : ▪ 처분확정일자 : ▪ 처분에 대한 조치이행 종료여부 : □ 완료 □ 진행중 ▪ 처분에 대한 조치이행 종료(예정)일자 :

※ 2개 이상의 처분이 있는 경우 표를 추가하여 작성 바랍니다.

※ 컨소시엄 사업인 경우, 컨소시엄 구성기관별로 각각 1부씩 작성하여, 첨부파일로 제출 바랍니다.

3. 2번의 기재사항과 관련하여 기관의 의견이 있는 경우 자유롭게 작성해 주세요.

상기 내용은 사실에 기반하여 작성되었으며, 작성 내용이 사실과 다른 경우

배분사업에 선정된 후에도 배분취소, 환수, 일정기간 지원중단 등의 조치가 있을 수 있음에 동의합니다.

20  년    월    일

기관대표자 :              (인)